Ärztliche Hilfe zur Selbsthilfe - über eine Mission in Ägypten 2007

Nachdem der Deutsch-Ägyptische Ärzteverein im Jahre 2006 mit einem Operationsteam sehr erfolgreich Herzoperationen in Luxor durchgeführt hatte, plante er für 2007, die Mission mit Ärzten verschiedener Fachgebiete auf Assuan auszudehnen. Ziel war nach wie vor,  eine Woche lang bedürftige Leute, die für eine entsprechende Behandlung aus finanziellen Gründen nicht aufkommen konnten, zu operieren und zu behandeln. So sollte wieder ein Team von 10 Personen (Ärzte + Fachpersonal) nach Luxor zu Herzoperationen in der dort bestehenden kardio-chirurgischen Abteilung fliegen, während ein weiteres Team im staatlichen Lehrkrankenhaus Assuan tätig werden sollte.

Im Zuge der Vorbereitungen reifte dann die Idee, neben dem rein karitativen Ziel einen weiteren Schwerpunkt zu setzen: die Hilfe zur Selbsthilfe für Ärzte und Pflegepersonal vor Ort.

Die Mission wurde im Rahmen des Deutsch-Ägyptischen Wissenschaftsjahres 2007 nachhaltig von der Ägyptischen Regierung und insbesondere von der Ägyptischen Botschaft in Berlin unterstützt.

Mission in Assuan
Die Mission Assuan bestand aus 16 Teilnehmern - 11 Ärzten/Ärztinnen, 3 Assistenten/innen und 2 Organisatorinnen. Sie wirkte im Lehrkrankenhaus Assuan der Kena University of Upper Egypt. Die Haupttätigkeiten der einzelnen Fachgebiete waren:

Gynäkologie: Operative Laparoskopien. Operative Hysteroskopien. Sterilitäts-Sprechstunde. Präoperative Sonographie-Diagnostik, allgemeine gynäkologische Probleme

Chirurgie:      Cholezystektomien, Handchirurgische Eingriffe. Ein Notfall Milzruptur

Gastroenterologie:   ERCP ("Endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatiko-Graphie")

Urologie:       Nierenstein-Operationen

HNO:              keine Operationen, nur konservative Behandlungen

Augen:           einige Katarakt-Operationen

Radiologie:   keine Interventionen, nur Weiterbildung

Anästhesie:   Vollnarkosen bei überwiegend chirurgischen Fällen mit vorhandenen Narkosegeräten

Von Seiten des Krankenhauses waren (leider) nur Patienten/innen für die Fachgebiete Gynäkologie und Chirurgie einbestellt worden.

Erfahrungen im klinischen Alltag
Die Strukturqualität der Operationssäle könnte man durchaus als ausreichend bezeichnen; diejenige der übrigen Krankenhausabteilungen dürfte westlichen Standards wohl kaum entsprechen. So waren z. B. OP-Lampen jüngerer Bauart vorhanden. Jedoch wurden z. B. die Lampengriffe nicht sterilisiert, die OP-Lampen konnten deshalb vom Operateur nicht bewegt werden, dafür gab es dann „Assistenten“.

Die Organisation bzw.  Prozessqualität bereitete die größten Probleme für das Krankenhauspersonal, besonders in den OP-Sälen.

• Die Wechselzeiten zwischen den Operationen betrugen 1 bis 2,5 Std.. Die sich endlos dahinziehenden Vorbereitungen zehrten sehr an den Nerven von Operateuren, die von Deutschland wesentlich kürzere Wechselzeiten gewohnt sind, um 30 Min. in deutschen Hospitälern und weniger als 5 Min. in Tageskliniken (Brökelmann 2005 [1] ).
• Bei einem Stromausfall sprang kein Notstromaggregat oder -generator an. Der Ausfall dauerte etwa 10 Minuten, in denen wir uns im Scheine von Handys im Korridor unterhielten und sogar noch Fotos machen konnten.
• Es gibt z. B. keine effektive Durchsetzungskraft des Abteilungschefs oder der „Oberschwester“ den Angestellten gegenüber. Alle Angestellten sind in diesem staatlichen Krankenhaus sehr schlecht bezahlt, entsprechend sind sie wenig motiviert und arbeiten nur so viel, um den „Job“ zu behalten.
• Die schlecht bezahlten Staatsangestellten versuchen, möglichst viel „aus dem System herauszuholen“, d.h. wenig zu arbeiten und trotzdem im Alter eine, wenngleich geringe Rente zu erhalten. Das Monatsgehalt eines Arztes in diesem Krankenhaus betrug in etwa soviel wie der Tagesverdienst in einer Privatpraxis, d.h. 1/30stel des Arztgehaltes aus Privateinkünften. De facto werden trotz ganztägiger Beschäftigung Operationen nur zwischen 9 und 13 Uhr geplant. Am Nachmittag und Abend gehen zumindest die Ärzte privaten Beschäftigungen in Praxen und Hospitälern nach, um dort ein einigermaßen ausreichendes Einkommen zu erzielen. Für das Pflegepersonal dürfte Ähnliches gelten.
• Die „Sterilisierung“ der chirurgischen und endoskopischen Instrumente und Optiken bestand in einem Eintauchen des meist nur flüchtig gesäuberten Sterilisationsgutes in zwei Plastik-Kästen mit Sterilisierungsflüssigkeit . Die Einwirkungsdauer wurde den jeweiligen Erfordernissen angepasst. Textilgüter wurden in einer zentralen Sterilisationseinheit aufgearbeitet.
• Die Händedesinfektion bestand im mehrfachen Waschen der Hände mit PVP-Jod-Lösung unter fließendem Wasser, wobei es extra Personal gab, das zum „Ausschenken“ der Lösung aus Kanistern abgestellt war. Ein Waschen mit Seife und Bürste oder eine Händedesinfektion mit Steril-Lösung o.ä. fand nicht statt.
• Große Probleme bestanden in der Pflege und Wartung der Geräte; keine einzige Schere war scharf, viele gängige Instrumente fehlten (z. B. Rahmen oder Spreizer für Laparotomien). Eine Uterussonde wurde trotz mehrfacher Nachfrage erst am 3. Operationstag „präsentiert“. Das bedeutet, dass die Uteruslänge seit langem nicht mehr bestimmt wurde.
• In einem großen Zimmer, einer „Abstellkammer“, fanden sich zahlreiche gebrauchte, vielleicht sogar noch funktionsfähige Geräte. Niemand kümmert sich um Reparatur und Wartung.
• Nur dadurch, dass sowohl der Chirurg einen OP-Pfleger und der Gynäkologe eine OP-Schwester aus Deutschland mitgenommen hatten, war ein einigermaßen verlässliches Arbeiten überhaupt möglich gewesen.
• Ein kompetenter ägyptischer Mitarbeiter der Firma STORZ hat das Operieren mit den STORZ-Endoskopie-Geräten in der Chirurgie und Gynäkologie ermöglicht und damit wesentlich zum technischen Gelingen der Mission beigetragen.
• Zum Teil waren für die einzelnen Fächer einfach nicht genügend Operationen von Seiten der Krankenhausleitung geplant worden, anscheinend nicht mangels Patienten, sondern weil kein Interesse an neuen operativen Techniken bestand. Herrschende Machtverhältnisse sollten anscheinend nicht gestört werden.
• Die meisten der durchgeführten gynäkologischen Operationen hätten ambulant erfolgen können. Die Patientinnen wurden jedoch auf Wunsch der Krankenhausleitung eine Nacht lang im Krankenhaus überwacht.

Was die Ergebnisqualität betrifft, so gibt es offenbar keine systematische Erfassung von Operationszahlen, Komplikationen, Prozeduren, und wahrscheinlich auch keine Infektionsstatistiken. Histologische Untersuchungen werden in Kairo durchgeführt. Es dauert in der Regel  eine Woche, bis das Ergebnis zurückkommt. Eine Schnellschnittdiagnose ist in Assuan z. Zt. nicht möglich.

Fortbildungsveranstaltungen
Bei den gynäkologischen Seminaren im Lehrkrankenhaus fanden praxisbezogene Themen wie „Tricks und Tipps in der operativen Hysteroskopie und Laparoskopie“, „Minimale Standards für kleine operative Einheiten“, „Qualitätssicherung und Benchmarking“ und „Kosteneffektivität beim Operieren“ lebhaftes Interesse. Die vom Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO) gespendeten Handbücher „Day Surgery“ der International Association for Ambulatory Surgery (IAAS) waren genau das Richtige für diese Ärzte, die Veränderungen in ihrem Land anstreben.

Initiativen zu Veränderungen werden aber offenbar nur im Privatsektor verwirklicht. So besuchten wir eine Praxis bzw. „Praxisklinik“, in der an diesem Tag eine Sectio caesarea stattgefunden hatte, und ein privates Hospital. In den OP-Räumen fanden wir Defibrillatoren und Endoskope, außerdem mit neueren Krankenhausbetten ausgestattete „Intensiv-Zimmer" vor. Diese Privatkliniken sind offensichtlich besser organisiert als die „staatlichen“ Kliniken.

Mögliche Konsequenzen für zukünftige Missionen
Der Wunsch nach Erwerb von technischem Know-how sowohl auf der ärztlichen als auch auf der pflegerischen Ebene ist bei den Ärzten eindeutig vorhanden. Jetzt, da wir motivierte Ärzte vor Ort kennen, sollten die Missionen auch besser vorbereitet werden können, d.h. unter anderem:

• Von den zu operierenden Patienten/innen sollten die Untersuchungsergebnisse schon zu Beginn der Mission schriftlich vorliegen.
• Es sollten Listen von Instrumenten und Geräten, welche die Operateure benötigen, im Voraus mit den Verantwortlichen vor Ort ausgetauscht werden.
• Die Ärzte in Assuan sollten mit entscheiden, wo operiert werden soll, in einem privaten oder in einem öffentlichen Krankenhaus.
• Kosten: Falls das Programm in einem privaten Krankenhaus stattfinden soll, müssten die Kosten für den Hin- und Rückflug der Teilnehmer, für den Aufwand in dem jeweiligen Krankenhaus (für Ausfall von OP-Zeiten) und für Unterbringung + Verpflegung der Missionsteilnehmer in Hotels gesichert sein. Bei der Mission 2007 wurden diese Kosten von der Provinzregierung bzw. dem Ägyptischen Staat übernommen.

Als mögliche Sponsoren von ähnlichen Missionen kommen in Frage

• Sponsoren vor Ort oder aus Deutschland
• Deutsche Firmen
• Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung
• Evtl. Hilfs-Organisationen

Der Deutsch-Ägyptische Ärzte-Verein DÄÄV wird sich in Kürze mit möglichen Konsequenzen und den weiteren Zukunftsplänen beschäftigen.

Fazit
Das Deutsche Modell, speziell des Ambulanten Operierens in z. T. kleinen, privatwirtschaftlich geführten OP-Einheiten, ist im internationalen Vergleich so erfolgreich und kostengünstig, dass es in andere Länder exportiert werden sollte, z. B. im Rahmen solcher privater Missionen. Dazu bedarf es m. E. keines großen finanziellen Aufwandes. Wie wir bei der jetzigen Mission erfahren haben, unterstützt die Industrie solche Vorhaben, weil sie einen Markt für ihre Produkte sieht. BAO und IAAS könnten durch Öffentlichkeitsarbeit diese Missionen unterstützen. Nicht zuletzt finden sich (bislang noch) genügend motivierte Ärzte, Ärztinnen und Mitarbeiter, die eine Woche lang kostenlos für bedürftige Leute arbeiten wollen, wenn Reisekosten und Unterkunft gewährt werden.

Ähnliche Projekte bieten sich für andere Länder an, z. B. in Osteuropa. Es sind überwiegend solche Länder, in denen ein staatliches oder staatlich unterstütztes Gesundheitssystem eine gewisse Basisversorgung vorhält, ohne die nötigen Finanzmittel für eine flächendeckende Versorgung nach westlichem Standard  aufbringen zu können.

Die jetzige Mission hat gezeigt, dass es besonders die Infrastruktur ist, die verbessert  werden müsste. Dieses kann am effektivsten durch Hilfe zur Selbsthilfe bewirkt werden, also praktische Unterweisung auf allen Ebenen der Versorgung: Ärzte – Assistenzberufe – technische Hilfe bei der Wartung – Patientenmanagement. Dieses geschieht am besten im Rahmen der kleinsten funktionellen Einheit, z. B. des OP-Teams eines OP-Raumes (Brökelmann 2005).

Zusammenfassung
Der Deutsch-Ägyptische Ärzteverein hat 2007 zum 2. Mal eine Mission nach Ägypten gesandt, in diesem Jahr nach Luxor und Assuan. Die Ziele waren, bedürftige Menschen ehrenamtlich zu behandeln und den Ärzten Hilfe zur Selbsthilfe anzubieten. Die Erfahrungen auch in diesem Jahr zeigten, dass ein mehr oder weniger komplettes OP-Team aus Arzt – Assistent – Techniker – Organisatoren dem Krankenhauspersonal vor Ort am besten zeigen kann, wie moderne Medizin effektiv umgesetzt werden kann. Die Dankesschreiben aus Assuan bekunden, dass der Wunsch nach Fortsetzung dieser Hilfe stark ist.